Negyvenhárom oldalas, belső felmérésekkel is alátámasztott javaslatcsomagot vitt pár napja a belügyminiszternek az egészségügyi ellátórendszer átalakításáról a Magyar Orvosi Kamara (MOK) elnöke. Kincses Gyula különböző részkoncepciókkal több alkalommal is járt az elmúlt hetekben Pintér Sándornál, aki - mint azt két hete a Népszava megírta - magától a miniszterelnöktől kapott felhatalmazást az ágazat átvilágítására. A megbízásból többen az egészségügyért felelős emberi erőforrás miniszter meggyengülésére, sőt, küszöbön álló leváltására következettek, Orbán Viktor azonban hamar egyértelművé tette, hogy Káser Miklós marad.

A MOK elnöke az elmúlt hetekben több alkalommal is beszélt a belügyminiszterrel folytatott találkozóiról, aki állítása szerint összességében arra várt választ a kamarától (illetve több más, orvoszakmai szervezettől, amelyek vezetőit az elmúlt hetekben szintén személyesen fogadta - a szerk.), hogy „a járvány után ugyanoda kell-e visszatérni, ahol voltunk, vagy más szervezetű ellátórendszerre kell a tapasztalatok birtokában áttérni?"

Kincses Gyula

Fazekas István

Ez utóbbi tapasztalatokat viszont - vagyis, hogy a kormány és az operatív törzs szerint mi működött rosszul a járványhelyzetben, és elsősorban min kellene javítani - igazából senki nem osztotta meg az érintettekkel.

Az biztos, hogy az orvosi kamara már a járványt megelőzően is átalakítást sürgetett, a márciustól eltelt időszak pedig - ahogy az már a Pintér Sándornak május elején küldött helyzetértékelésből is kiderült - csak ráerősített, hogy "az egészségügy járvány előtti szerkezete a rendelkezésre álló erőforrásokból csak a szakmai szabályok és minimumfeltételek folyamatos sérülése mellett tartható fenn."

Nem nagyon van lejjebb

Az új struktúrára vonatkozó elképzeléseit szerdán tette honlapján is közzé a MOK, néhol azonban a javaslatainál is érdekesebb, hogy miként látja a szervezet a magyar egészségügy aktuális állapotát.

A nem túl szívderítő helyzetleírás szerint az alapellátás működése mára valójában kudarc-történet, mert

• Még mindig az eseti, probléma miatti orvoshoz fordulás a jellemző a szűrésen és gondozáson alapuló preventív, ütemezett ellátásra alapuló gyakorlat helyett.
• Nem nőtt az elvárásnak megfelelően az alapellátás definitív ellátóképessége (vagyis, hogy a beteg a továbbutalása nélkül, a háziorvos segítségével gyógyuljon meg).
• A háziorvosi ellátás felszereltsége és tudásszintje finanszírozási, életkori és túlterheltségi okok miatt nem követte a technológiai fejlődést, sőt, relatíve egyre alacsonyabb lett.
• Az alapellátás individuális tevékenység maradt, nem lett általános az orvosi együttműködés, és a szakdolgozókkal támogatott teammunka.
• A lakosság nem élt a szabad orvosválasztás/váltás lehetőségével, nem alakult ki szolgáltatói verseny, ezért az ebből remélt minőségjavulás és betegorientált szemlélet elmaradt.
• A területet ma az elöregedés és a nagyrészt emiatt egyre gyorsuló ütemben növekvő orvoshiány uralja.

Utóbbi problémát mellbevágó adatokkal is illusztrálta a kamara: a magyar háziorvosoknak eszerint mindössze 2 százaléka fiatalabb 35 évesnél, 55 százalékuk pedig 60 év feletti, vagyis néhány éven belül vélhetően felhagy a tevékenységével. (A házi gyermekorvosoknál a korstruktúra még aggasztóbb, a helyzet az anyag szerint itt már a közeli jövőben tarthatatlan lesz.)

A betöltetlen praxisok száma már az utóbbi években is drámaian nőtt: míg 2014-ben „csak” 170, két évvel később már 234 üres háziorvosi praxis volt az országban, 2020 májusában pedig már 433.

Reviczky Zsolt

A helyzeten az összefoglaló szerint nem segített, hogy a kormány 2018-ban 1,2 milliárd forintot szánt a háziorvosok letelepedésének támogatására, a legmagasabb elérhető támogatást pedig 20+4 millió forintra emelte. Ez a kezdeti segítség a MOK szerint ugyanis nem válaszolta meg azt a kérdést, hogy mit fog ott csinálni, miként tudja egy halmozottan hátrányos helyzetű, ezer fős praxisban szakmai képességeit modern műszerekkel kibontakoztatni a fiatal orvos, és hogyan tud családjának, gyermekeinek méltó életfeltételeket biztosítani.

Az orvoshiány nem minden: a megmerevedett struktúrák miatt a leírás szerint ott sem felel meg az ellátás a korszerű gyógyítás feltételeinek, ahol orvos éppen még van/lenne: az alapellátás működését többségében az évtizedekkel korábbi állapotoknak megfelelő, egy orvos-egy nővér alapú szakmai dolgozói struktúra jellemzi, a praxisoknak csak alig több mint 3 százalékában dolgozik egynél több orvos, és csak 1,8 százaléka alkalmaz második szakdolgozót.

Márpedig a MOK szerint sem a korszerű gyógyításhoz szükséges orvosi tudás nem birtokolható, sem a szükséges korszerű orvostechnika nem működtethető költséghatékonyan úgy, ha csak egy orvosé a körzet: a jövő a kiterjesztett kompetenciájú diplomás ápolókat is alkalmazó közösségi megoldásoké, csoportpraxisoké vagy praxisközösségeké (utóbbiban azonos tudású, feladatú és kompetenciájú orvosok dolgoznak együtt közös szakmai háttértámogatással).

A MOK frissen alakult háziorvos csoportjának vezetője, Soós Zoltán például egy hét tagú praxisközösségnek tagja Nyíregyházán. Állítása szerint együttműködésük nemcsak szakmai szempontból nyújt többletet az orvosoknak (és a betegnek) – például mert „több szem többet lát”- alapon össze tudják adni mindnyájuk tudását egy komplikáltabb esetben -, hanem azért is, mert közösen tudnak olyan többletszolgáltatásokat vásárolni, gyógytornászt, dietetikust, egészségpszichológust fizetni , amelyet önállóan, az aktuális finanszírozási viszonyok között nem engedhetnének meg maguknak.

A praxisközösségekre jelenleg ugyanakkor csak projektalapon, egy-egy időszakra lehet pályázni, a MOK célja, hogy ez szélesebb körben és állandó finanszírozással is választható legyen.

Ennek a formának is vannak azonban korlátai: mivel létező, most is működő praxisokat integrál, nem igazán alkalmas a betöltetlen háziorvosi helyek problémájának kezelésére, az alacsony orvosmegtartó képességű területeken a kamara anyaga inkább csoportpraxisok létrehozását javasolja.

Utóbbiban nemcsak azonos kompetenciájú háziorvosok, hanem eltérő szakképesítésű orvosok és egyéb egészségügyi szakemberek  - diplomás szakápolók, dietetikusok, gyógytornászok, házi szakápolók, prevenciós szakemberek - nyújtanak együtt, egy közös rendelőben emelt szintű alapellátást, illetve erre épülő egészségszolgáltatásokat egy 10-20 ezer fős közösségnek, amivel egyszerűbb feladatokat át is vehetnek a szakellátásból. Mivel pedig az eszközöket közösen használják, korszerűbb és drágább műszereket is megengedhetnek, azok kihasználása és megtérülése is jobb.

MTI / Vajda Jánod

Mivel ilyen komplex egészségügyi központ értelemszerűen nem alakítható ki minden településen, a rendszer fontos eleme a mikrobusz, amely menetrend szerinti körjáratban hozza-viszi a társult települések lakóit az egészségházra keresztelt rendelőbe.

A MOK kritikája szerint a települési önkormányzatok jelenlegi, alapellátással kapcsolatos fenntartási kötelezettsége „eszközrendszer nélküli felelősség”, az egészségházban működő csoportpraxisokat ezért szerintük nem települési, hanem mikrotérségi szinten (például önkormányzati társulásokhoz vagy járási hivatalokhoz rendelve) kellene megszervezni.

Önként, nem önkénnyel

Az alapellátásban dolgozó orvosok jelenlegi korösszetétele miatt a kamara szerint az is lényeges, hogy az átalakításokat csak önkéntességre alapozva, ösztönzőkkel és ne kényszerítéssel vigyék át, mert az erőszakos, kikényszerített váltás esetén az idős orvosok tömege hagyná el a praxisát.

Utóbbiak ugyanígy tennének a MOK szerint a praxisok államosítása esetén is – az egész anyagban egyébként ez az egyetlen félmondat utal csak arra a Medical Onlineban egy hete megjelent állításra, mely szerint az egészségügy átszervezésnek feladatát megkapó belügyminiszter a háziorvosi praxisok államosítására készülne. A MOK elnöke amúgy rögtön a cikk megjelenése után közölte, hogy Pintér Sándorral folytatott megbeszélésein a téma nem került szóba – ellenkező esetben jelezte volna, hogy a kamara azt mindenképp el fogja utasítani. Gulyás Gergely miniszter a kormányinfón a hvg.hu vonatkozó kérdésére azt mondta,

semmilyen döntés nem született az egészségügy átalakításáról.

MTI / Soós Lajos

Az ellátás racionalizálásához a MOK szerint az alapellátási ügyeleti rendszer átalakítása is hozzátartozik. Ez utóbbi sok esetben szükségtelen munkaterhet jelent az abban részt vevő háziorvosoknak, jellemző szervező ereje a beteg kényelme (nem kell rendelőbe menni), ezért sokszor halasztható vagy orvost nem igénylő ellátások (láz, hányás, hasmenés, “lássa orvos”, “nem merek így nekimenni az éjszakának”) történnek. A valóban indokolt esetek a kamara szerint szinte mind mentőszállítással és kórházi ellátással végződnek, ezek első ügyeleti ellátása sokszor szükségtelen időbeli hátrányt okoz. A MOK a fentiek miatt

az önálló orvosi ügyeletek és ügyeleti szolgálatok megszüntetését, helyettük pedig megnövelt kompetenciájú szakdolgozói ellátópontok kialakítását, illetve a mentőszolgálat fejlesztését, kapacitásbővítését javasolja.

A hatékony ellátás érdekében a kamara szerint nem kerülhető meg a különböző ellátási szintek hatásköreinek átrendezése sem: az egyszerűbb, nagy tömegben nyújtandó ellátásokat (egynapos sebészet, rehabilitáció, utógondozás) "közelebb kell vinni a lakossághoz", vagyis a kórházakból áttenni a szakrendelésekre, rendelőintézetekbe, a rutintevékenységek jelentős részét pedig „letelepíteni” ezekből az alapellátásba.

Ez utóbbihoz a háziorvosi hatáskörök kibővítése is szükséges, ami MOK háziorvos csoportjának vezetője szerint például olyan, krónikus betegségek esetében lehet hasznos, amelyeknél szakorvoshoz kötött egyes korszerű gyógyszerek felírása – a betegnek nem kellene minden évben a szakrendelésre mennie csak azért, hogy a gyógyszerjavaslatát megújítsák, ha a háziorvos is megtehetné ezt. De elvégezhetne a háziorvos Soós Zoltán szerint akár egy egyszerűbb sebészeti beavatkozást is, mondjuk, egy szemölcseltávolítást, amit ma akkor sem tehet meg, ha van rá képzettsége, és finanszírozást sem kap rá. Egyes szakorvosi feladatok elvégzéséhez nem is kellene feltétlenül külön szakvizsga, elég lenne a háziorvosnak az adott vizsgálatra vagy kezelésre feljogosító licencvizsgával rendelkeznie.

A szakmai ajánlások mellett a koncepció a finanszírozás megújítását is sürgeti, előrebocsátva, hogy bármilyen változás csak érdemi, a MOK bér-tábláján alapuló

béremeléshez kötötten, a hálapénz kivezetésével, az ellátások minőségének és eredményességének mérése mellett lehet eredményes.

Reviczky Zsolt

A részletes javaslatcsomag egyetlen - mondjuk úgy - furcsasága, hogy bár a belügyminiszter kifejezetten a járványhelyzetben tapasztaltak miatt látott neki az ágazat „átvilágításának”, és arra kért javaslatot, hogy miként lehet egy olyan ellátórendszert kialakítani, amely egy újabb járványhelyzet esetén is megfelelően reagálhat, ám a 43 oldalas dokumentum erre nem igazán ad választ. A „járvány” kifejezés mindössze négyszer, a „járványhelyzet” pedig egyszer szerepel az anyagban, ebből háromszor a 65 éven felüli dolgozók lemorzsolódásával összefüggésben.

Egy újabb járványhelyzetre csak az e-health stratégiáról szóló részben, és mindössze annyi utalást tesz a koncepció, hogy „a koronavírus-járvány során megmutatkozó akadozó és hiányos folyamatok – például ellátási kapacitási vagy védőeszköz-ellátottsági információk, a központi protokollok, tájékoztatók, utasítások kiadása vagy a gyanús esetek számának meghatározása - egy jól működő EESZT segítségével hatékonyabban menedzselhetőek”, illetve, hogy az e-health stratégia kiterjesztése a mindennapokban és járványügyi veszélyhelyzetben is előnnyel járna.